MAÇONARIA ETERNO APRENDIZ

Ser ou estar M.'., não é apenas ter o conhecimento de sinais, toques e palavras. É muito mais que isto. É poder aplicar o seu conhecimento em busca da verdade que nós leva, sermos melhores a cada dia. É entendermos e aplicarmos os propósitos maçônicos, seus valores morais e éticos. É sabermos de como melhor servirmos ao próximo. QUE O DEUS DE SEU CORAÇÃO LHES CONCEDA LUZ, SABEDORIA E PROSPERIDADE. A TODOS PAZ PROFUNDA .'.

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QUEREMOS APENAS AJUDAR .

AUDIT 4 ALL CONSULTORIA E TREINAMENTO EM AUDITORIA LTDA-ME - email: LEANDRO_GONCALVES73@HOTMAIL.COM

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Obs: para julgar é preciso primeiramente conhecer. Somos todos Irmãos .'.







segunda-feira, 30 de junho de 2014

Napoleon était il Franc-Maçon - L'ombre d'un doute

terça-feira, 24 de junho de 2014

Jurisdição, Ação e Processo - aula 1 parte 1

segunda-feira, 23 de junho de 2014

Descubra 10 motivos para adotar um cãozinho abandonado

Descubra 10 motivos para adotar um cãozinho abandonado

domingo, 22 de junho de 2014

ARTE REAL - TRABALHOS MAÇÔNICOS: A SACRALIDADE DO TEMPLO

ARTE REAL - TRABALHOS MAÇÔNICOS: A SACRALIDADE DO TEMPLO: Após a estada no átrio, onde o maçom se despe mentalmente do aspecto profano, isto é, procede a uma desintoxicação completa, libertando...

o fogo a chama e a luz Pedro Neves

MAÇONARIA - 100 - O FOGO, A CHAMA E A LUZ
MAÇONARIA
100
O FOGO, A CHAMA E A LUZ

Na maçonaria, assim como, em outras instituições iniciáticas, místicas, esotéricas, filosóficas ou religiosas, o fogo, a chama e a luz são símbolos de profundo significado. Nas iniciações, um dos batismos candidato é feito pelas chamas do fogo, simbolizando a queima das impurezas que a água não consegue tirar.
“Nos livros sagrados de todas as religiões temos centenas de citações sobre o fogo a chama e a luz, no início da Bíblia em Gênesis - 1: 3 a 5 - Deus disse: “Haja Luz. E houve luz. Após a criação dos céus e da terra, a primeira manifestação foi a criação da luz. O grande cientista Albert Einstein disse que a luz é a sombra de Deus.”  
“Nos rituais religiosos, se acendia lamparinas com óleo de oliva virgem e límpido, no fogo se queima o incenso com aromas perfumados para agradar a Deus. O profeta Isaías – 5: 25 - “Pelo fogo se acendeu a ira do senhor... .” "Também dizia: “A violência de sua cólera.” “A chama de um fogo devorador.“ “Inflamam as árvores das florestas e as videiras.”
Quando o ser humano aprendeu a se utilizar do fogo, para cozinhar os alimentos, se aquecer nos dias e noites frias, ele passou a se diferenciar dos outros animais, na realidade, a maior contribuição para a formação da civilização foi a utilização do fogo.
“Ele é citado em Gênesis – 15: 17 - “E sucedeu que, posto o sol, houve escuridão; e eis um forno de fumo, e uma tocha de fogo, que passou aquelas metades.”
As velas do altar simbolizam que a luz pode vir fontes diferentes, mas a sua função é iluminar, o maior ensinamento é que elas sempre formam uma unidade, que a doação também significa recebimento, ao doarem a sua luz para o acendimento de outra vela, elas não perdem a sua luz, na realidade a luz é multiplicada, quanto mais se doa, mais se tem.  
“A presença de Deus sempre é anunciada por trovões, relâmpagos e nuvens luminosas; ou mesmo como “sarça ardente”; temos também a carruagem que elevou Elias ou quando ele estava no monte Horeb e escondeu o rosto ante o sopro de Deus; as visões de Ezequiel; Moisés que se viu face a face com Deus desce do Sinai com o semblante resplandecente.”
“No salmo 136: 7, 8 e 9 “Aquele que fez os grandes luminares...”
“No Novo Testamento, Jesus, o Cristo, é a luz, o fogo interior, o amor, o conhecimento; “a lâmpada não está mais sob o alqueire mas, sobre a mesa.”
“Temos a luz como a interiorização do conhecimento “A lâmpada de teu corpo é teu olho.” “E se teu corpo estiver na luz, ele estará todo na luz.”
“O livro todo de João é considerado como o Evangelho do Espírito – 1: 1 a 8 – Temos a repetição da criação.”
“Com o fracasso de Adão e tantos outros que não foram ouvidos, Jesus, o Cristo, teve que ser enviado, que após passar pela purificação pela imersão na água teve o batismo pelo fogo divino.”
“Com esta visão parcial da Bíblia, tivemos uma caminhada pouco a pouco mais espiritualizada da luz sombria da matéria para a pura luz.”
“Podemos perceber que a vida tem um propósito, que a luz que tem sido preservada através das eras pode ser alcançada”.
“Sabemos que a luz da maioria dos seres humanos não passa de mera obscuridade, mas existem aqueles que se tornam espiritualizados. Eles já não se contentam com as sombras, pois, a presença da luz provoca uma débil reação em sua mente e seu coração.”
Na maçonaria devemos deixar de lado, as tolas vaidades, as brigas pelo poder, as tristes divisões e buscarmos alcançar o ápice da pirâmide para nos tornarmos verdadeiramente evoluídos e aperfeiçoados, nos transformarmos em verdadeiros líderes e instrutores da sociedade menos esclarecida. Como disse o célebre maçom Mário Leal Bacelar “Vamos nos dar as mãos”. Devemos formar uma unidade, assim como, as velas brilham separadas e com a união fornecem mais luz, assim o verdadeiro maçom deve fazer, não importa onde está o conhecimento, pois, ele pode estar em todos os lugares, o importante é que o divulguemos, formando uma só família.
Quando passamos a entender que a criação é um processo contínuo; que ela não ocorreu instantaneamente, mas, por estágios e, que ainda fazemos parte desse processo. Só então compreendemos o verdadeiro significado da primeira criação: “Das trevas do abismo, o invisível e incognoscível Deus moveu-se sobre a face das águas e disse: “Faça-se a Luz.” 

PEDRO NEVES.’. M.’. I.’. 33.’. MRA
SITES MAÇÔNICOS:
www.pedroneves.recantodasletras.com.br
www.trabalhosmaconicos.blogspot.com
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Pedro Neves

sábado, 21 de junho de 2014

♪ Padre Marcelo Rossi - "Já Deu Tudo Certo" ♪

UM DIA DE APRENDIZ





VOCE DEVE SER MAIS MAÇOM FORA DAS LOJAS, NO SEU DIA DIA, POIS A EVOLUÇÃO É UMA CONSTANTE E NOSSO OBJETIVO É SERMOS MELHORES A CADA DIA. - WWW.GOMB.COM.BR

quinta-feira, 19 de junho de 2014

Singelo Caminhar - Arsenal da Esperança


A.M.O.R.C GLP - Presença & Harmonia - Teocentrismo / Antropocentrismo - ...


quarta-feira, 18 de junho de 2014

GOMB- GRANDE ORIENTE MAÇÔNICO DO BRASIL - onde a Maçonaria é verdadeira



Nos permitimos sugerir à você : CONHEÇA A FAMILIA GOMBIANA - WWW.GOMB.COM.BR/



domingo, 15 de junho de 2014

Avianca Brasil - 2/2





FOI UM GRANDE MOMENTO PARA O NOSSO PRIMOGÊNITO QUE ALI ESTAVA E ESTA NA AVIANCA BRASIL. -


Vídeo da webcam de 30 de julho de 2013 10:47





Nada somos, principalmente donos da verdade . Nos permitimos tão somente , expressarmos  a nossa opinião que será sempre autentica e verdadeira mas que nem por isto,vamos nos esquecer de  que somos IMPERFEITOS. Luz, Sabedoria e Saúde a todos

Amy Winehouse (Full) Live At Oxegen Festival 2008





que nos sirva de norte a vida desta extraordinária cantora e pessoa

Herr du kennst mein Leben


AMAZING GRACE - FLAUTA DE PAN







ACREDITAMOS EM DEUS . ELE É O NOSSO NORTE . A MAÇONARIA NÃO É MALIGNA E NEM TEM PACTO COM O DIABO. CRITIQUE APENAS O QUE VOCE CONHECE. PAZ PROFUNDA. QUE O DEUS DE SEU CORAÇÃO LHE CONCEDA LUZ E SABEDORIA . WWW.GOMB.COM.BR./

COMO RECONHECER UM INICIADO



www.gomb.com.br/            Queremos apenas ajudar    

NOS AJUDE A LUTAR CONTRA AS DROGAS E NA PRESERVAÇÃO DAS FAMILIAS- C O M P A R T I L H E M .- Paz Profunda - T.'.F.'.A.'. -e TENHO DITO

sábado, 14 de junho de 2014

Saber Direito: Curso "Direito Previdenciário Atual" - Aula 4





É PRECISO QUE ENTENDAMOS QUE A LEGISLAÇÃO PREVIDENCIARIA MUDA A TODO INSTANTE E QUE ATÉ MESMO OS TECNICOS DO INSS EM MUITOS CASOS ENCONTRAM DIFICULDADES E SÃO OBRIGADOS A SE ATUALIZAREM .

PRESTEM ATENÇÃO AOS REAIS DIREITOS. POR ISTO É PRECISO QUE SE CONSULTE UM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA MATERIA. Fraternal abraço. TFA.'.

quarta-feira, 11 de junho de 2014

DESAPOSENTADORIA - Assista, reflita e entenda riscos .

 
PROCURE ENTENDER OS PROCEDIMENTOS E ESTUDAR SE NO SEU CASO NÃO EXISTE RISCOS. EXISTEM MUITAS AÇÕES EM TRAMITE, MAS CONSTA QUE PODERIA HAVER O RISCO DE VOCE PERDER O BENEFICIO QUE VOCE RECEBE, OU TE-LO SUSPENSO ATÉ QUE A NOVA APOSENTADORIA SEJA CONQUISTADA. ASSSITA COM ATENÇÃO E A PARTIR DAI PROCURE UM ADVOGADO ESPECIALISTA NA AREA DA PREVIDENCIA PARA QUE VOCE TENHA A SEGURANÇA NECESSÁRIA DE QUE AO INVÉZ DE SE BENEFICIAR NÃO TENHA ABORRECIMENTOS.
BOA SORTE

saudações pelas três sagradas pontas do triângulo




Setor de Divulgacao - AMORC SP1

Saudações Rosacruzes!



         MEDITAÇÃO PELA PAZ


Contamos com sua presença neste
dia tão especial ...

Venha vibrar consosco pela
 
Paz Mundial

* Cerimônia Aberta * 




   

CREDO DA PAZ

      "Sou responsável pela GUERRA...
 
  • Quando orgulhosamente faço uso da minha inteligência para prejudicar  o meu semelhante.
  • Quando menosprezo as opiniões alheias que diferem das minhas próprias.
  • Quando desrespeito os direitos alheios.
  • Quando cobiço aquilo que uma outra pessoa conseguiu honestamente.
  • Quando abuso da minha superioridade de posição privando outros de sua oportunidade para progredir.
  • Se considero apenas a mim próprio e a meus parentes pessoas privilegiadas.
  • Quando me concedo direitos para monopolizar recursos naturais.
  • Se acredito que outras pessoas devem pensar e viver da mesma maneira que eu.
  • Quando penso que sucesso na vida depende exclusivamente do poder da fama e da riqueza.
  • Quando penso que a mente das pessoas deve ser dominada pela força e não educada pela razão.
  • Se acredito que o Deus de minha concepção é aquele em que os outros devem acreditar.
  • Quando penso que o país em que nasce o indivíduo deve ser necessariamente o lugar onde ele tem de viver.

      Sou responsável pela PAZ...  


  • Se direciono correta e construtivamente os poderes da minha mente.
  • Se concedo ao meu semelhante o direito pleno de se expressar, de acordo com seu próprio entendimento das verdades da vida.
  • Se reconheço que os meus direitos cessam quando se iniciam os direitos de outros, e aceito isso como um mínimo indispensável de disciplina.
  • Se faço uso dos poderes interiores para criar as minhas próprias oportunidades.
  • Se consigo promover a evolução dos que me cercam, sem considerar ameaçada a minha posição, e entendo que esta é a minha maior fonte de sucesso.
  • Se compreendo que as Leis Divinas diferem das criadas pelo Homem, e que nenhum direito divino especial é concedido a alguém unicamente por seu berço.
  • Se reconheço que os recursos naturais devem servir indistintamente a todas as formas de vida, e que não me cabem direitos exclusivos sobre eles.
  • Se compreendo que nada é mais livre do que o pensamento e que o pensamento construtivo transforma o Homem, direcionando-o à sua verdadeira meta.
  • Quando sinto que toda felicidade depende do simples fato de existir... de estar de bem com a vida.
  • Se percebo que todo ser humano pode vir a ser um grato amigo, quando convencido pela argumentação sincera.
  • Se considero que "a Alma de Deus adquire personalidade no Homem", e que este só pode conceber Deus a partir de sua própria percepção da Divindade.
  • Se reconheço a mim e ao meu semelhante como partes integrantes do universo e que a cada um cabe a busca do lugar onde melhor possa servir.  

Se estou em Paz, eu promovo a Paz dos que me cercam. Por sua vez, eles promovem a Paz daqueles que estão à sua volta e que também farão o mesmo. Então, a Paz começa por mim! E sem ela não pode haver a necessária transformação social. " 
 
Ralph Maxwell Lewis, FRC
 

   
 
 
QUE A PAZ PROFUNDA DOS ROSACRUZES ESTEJA COM TODOS!  
ASSIM SEJA! 




Divulgação - AMORC SP1   

AMORC SP1
 
Boletim das atividades dos Organismos Afiliados -SP1- Coordenação: Grande Conselheiro -SP1, Frater Sergio Levin - Edição: Setor de Divulgação - Colaboradores: Monitores Regionais e Organismos Afiliados. Os conceitos emitidos neste informativo são de inteira responsabilidade de seus autores e não representam, necessariamente, o ponto de vista oficial da Ordem Rosacruz - AMORC, a não ser quando afirmado.Todos os direitos reservados à Ordem Rosacruz,AMORC - Grande Loja da Jurisdição de Língua Portuguesa. Proibida a reprodução parcial ou total por qualquer meio.
Caso não deseje mais receber informativos da AMORC SP1, clique abaixo em SAFEUNSUBSCRIBE 

terça-feira, 10 de junho de 2014

Nós e toda família GOMBIANA , nos preocupamos com você : leia, reflita e compartihe

UM ALERTA A VOCÊ MEU AMIGO, MEU IR.'. e FRC .'. - Você não pode se omitir. Queremos apenas lhe orientar e ajudar. Ou sua vida , nada vale ?
APENAS CITANDO UM EXEMPLO :- FATO REAL
2005 - diagnóstico CA - procedimento = CIRURGICO para retirada radical da próstata.
2010 - diagnostico de recidiva (reaparecimento da doença) - procedimento 37 seções de RADIOTERAPIA. - O CANCER TEM CURA, mas a recidiva , acontece, por isto é preciso se cuidar e não deixar de passar por acompanhamento constante. O texto abaixo é longo, mas terá indicações que irão lhe ajudar. Que o Grande Arquiteto do Universo, lhe abençoe. E tenho dito.'.


Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

INTRODUÇÃO

Cerca de 40% dos pacientes com câncer de próstata localizado

apresentam recidiva do antígeno prostático específico (PSA), após

terem sido submetidos a tratamento cirúrgico curativo1(C). A

detecção do local da recidiva, se pélvica ou à distância, é fundamental

para a definição do tratamento complementar. Variáveis

clínicas e anatomopatológicas, que incluem a graduação histológica

de Gleason; a presença de extensão extraprostática do tumor; o

comprometimento das vesículas seminais; o status das margens

cirúrgicas no pós-operatório; e, especialmente, o tempo e padrão

de recidiva do PSA, ajudam a predizer qual o local da recidiva.

DEFINIÇÃO DE PROGRESSÃO DO PSA

Cerca de 30 dias após a prostatectomia radical, os níveis de

PSA total devem atingir valores próximos de zero. Um pequeno

número de pacientes pode apresentar elevação do PSA após a

prostatectomia radical, devido à presença de tecido benigno residual

nas regiões apicais e junto ao colo vesical1(C), mas valores

elevados do PSA total devem ser considerados como indicativos

da presença de doença residual, local ou metastática. Na literatura,

os valores de PSA total indicativos de recidiva ou persistência

tumoral variam desde > 0,1 ng/ml até > 0,4 ng/ml. Há relato de

que 100% dos homens com níveis de PSA > 0,4 ng/ml após a

prostatectomia radical apresentam recidiva tumoral, entre seis e

49 meses2(B). Propõe-se que este é o valor mais apropriado para

caracterização de recidiva bioquímica, pois quando valores de 0,2

ng/ml são considerados, somente 49% dos pacientes apresentam

elevação progressiva do PSA em três anos3(B). Por outro lado,

demonstrou-se que 100% dos pacientes com valores > 0,2 ng/ml

apresentam elevação progressiva do PSA total em três anos4(B).

Um recente consenso europeu determinou que recidiva bioquímica

após cirurgia radical caracteriza-se por PSA > 0,2 ng/ml, seguido

por uma elevação subseqüente5(D).

Para pacientes tratados com radioterapia externa, intersticial

ou ambas, recidiva bioquímica deve ser considerada quando existir

três elevações consecutivas do PSA, utilizando-se o nadir (menor

valor atingido após o tratamento) como o valor de base (critérios

da ASTRO)6(B).

Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

4 Câncer de Próstata Localizado: Progressão Bioquímica (PSA) após Tratamento

CONCLUSÃO

Valores de PSA > 0,2 ng/ml são sugestivos

de recidiva ou persistência tumoral após

tratamento cirúrgico radical. Para pacientes

submetidos à radioterapia, deve-se utilizar os

critérios da ASTRO.

HISTÓRIA NATURAL DA ELEVAÇÃO

PROGRESSIVA DO PSA APÓS A

PROSTATECTOMIA RADICAL

Um grupo de 329 pacientes, que apresentou

recidiva bioquímica e que não recebeu tratamento

complementar, foi seguido por 10,5

anos apenas com cintilografia óssea anual. A

recidiva bioquímica foi definida como PSA

pós-operatório > 0,2 ng/ml. O tempo mediano

para aparecimento de metástases ósseas foi

de 7,5 anos. Estes pacientes foram então tratados

com bloqueio androgênico e o tempo

mediano de sobrevida foi de mais 6,5 anos.

Em análises multivariadas, recidiva bioquímica

antes do segundo ano após a cirurgia,

Gleason escore > 7 e tempo de duplicação do

PSA < 10 meses, foram fatores preditivos para

o aparecimento de metástases ósseas7,8(B).

FATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA TUMORAL

Variáveis anatomopatológicas são utilizadas

para caracterização do local da recidiva tumoral

após a prostatectomia radical. Extensão

extraprostática do tumor, margens cirúrgicas

positivas e escore de Gleason < 7 correlacionamse

com recidiva pélvica local, enquanto que invasão

das vesículas seminais, comprometimento

linfonodal e escore de Gleason > 7 sugerem

a existência de doença disseminada (Tabela 1).

Entretanto, apesar da importância das características

anatomopatológicas do tumor, o padrão

de recidiva do PSA parece ser o fator mais importante

na distinção entre recidiva local e à distância.

Vários estudos demonstram que um intervalo

curto entre a cirurgia e a elevação do PSA é característico

de metástases ocultas disseminadas,

enquanto que intervalos maiores do que um a dois

anos são sugestivos de recidiva local. Foi documentado

que a recidiva local é mais freqüente quando

a velocidade do PSA é inferior a 0,75 ng/ml por

ano9(C). Demonstrou-se que o tempo de duplicação

do PSA superior a 12 meses correlaciona-se

com doença local, embora não exista correlação

estatística entre este parâmetro e positividade da

biópsia da anastomose uretro-vesical10(B

Variáveis Clínicas e Patológicas Utilizadas para Predizer o Local da Recidiva

Tumoral em Pacientes com Elevação Bioquímica Após Prostatectomia Radical11(D)

Provável Recidiva Local Provável Recidiva Sistêmica

Gleason < 7 Gleason > = 7

Sem invasão de vesículas seminais Com invasão de vesículas seminais

PSA detectável > 1 ano após a cirurgia PSA detectável < 1 ano após a cirurgia

Duplicação do PSA > 10 meses Duplicação do PSA < 10 meses

Velocidade do PSA < 0,75 ng/ml por ano Velocidade do PSA > 0,75 ng/ml por ano

CONCLUSÃO

Valores de PSA > 0,2 ng/ml são sugestivos

de recidiva ou persistência tumoral após

tratamento cirúrgico radical. Para pacientes

submetidos à radioterapia, deve-se utilizar os

critérios da ASTRO.

HISTÓRIA NATURAL DA ELEVAÇÃO

PROGRESSIVA DO PSA APÓS A

PROSTATECTOMIA RADICAL

Um grupo de 329 pacientes, que apresentou

recidiva bioquímica e que não recebeu tratamento

complementar, foi seguido por 10,5

anos apenas com cintilografia óssea anual. A

recidiva bioquímica foi definida como PSA

pós-operatório > 0,2 ng/ml. O tempo mediano

para aparecimento de metástases ósseas foi

de 7,5 anos. Estes pacientes foram então tratados

com bloqueio androgênico e o tempo

mediano de sobrevida foi de mais 6,5 anos.

Em análises multivariadas, recidiva bioquímica

antes do segundo ano após a cirurgia,

Gleason escore > 7 e tempo de duplicação do

PSA < 10 meses, foram fatores preditivos para

o aparecimento de metástases ósseas7,8(B).

FATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA TUMORAL

Variáveis anatomopatológicas são utilizadas

para caracterização do local da recidiva tumoral

após a prostatectomia radical. Extensão

extraprostática do tumor, margens cirúrgicas

positivas e escore de Gleason < 7 correlacionamse

com recidiva pélvica local, enquanto que invasão

das vesículas seminais, comprometimento

linfonodal e escore de Gleason > 7 sugerem

a existência de doença disseminada (Tabela 1).

Entretanto, apesar da importância das características

anatomopatológicas do tumor, o padrão

de recidiva do PSA parece ser o fator mais importante

na distinção entre recidiva local e à distância.

Vários estudos demonstram que um intervalo

curto entre a cirurgia e a elevação do PSA é característico

de metástases ocultas disseminadas,

enquanto que intervalos maiores do que um a dois

anos são sugestivos de recidiva local. Foi documentado

que a recidiva local é mais freqüente quando

a velocidade do PSA é inferior a 0,75 ng/ml por

ano9(C). Demonstrou-se que o tempo de duplicação

do PSA superior a 12 meses correlaciona-se

com doença local, embora não exista correlação

estatística entre este parâmetro e positividade da

biópsia da anastomose uretro-vesical10(B).

CONCLUSÃO

Pacientes com tumores de alto grau, comprometimento

de vesículas seminais, tempo de

duplicação do PSA menor do que 10 meses e

PSA detectável antes do primeiro ano após a

prostatectomia radical, têm alto risco de apresentarem

doença disseminada. Pacientes com

tumores bem ou moderadamente diferenciados,

margens positivas, mas sem comprometimento

das vesículas seminais, tempo de duplicação do

PSA maior do que 10 meses e PSA detectável

somente após o primeiro ano da cirurgia tendem

a ter recidiva local.

TESTES CLÍNICOS E DE IMAGEM UTILIZADOS

PARA LOCALIZAÇÃO DA RECIDIVA

Diversos testes podem ser utilizados para o

diagnóstico do local da recidiva tumoral. Entre

eles, o toque retal, a ultra-sonografia transretal

(USTR), a biópsia da fossa prostática, tomografia

computadorizada (TC), ressonância magnética

(RM), mapeamento ósseo, radioimunocintilografia

(ProstaScint) e tomografia com

emissão de positrons (PET).

Setenta e um por cento dos pacientes com

massas pélvicas identificadas no toque retal têm

tumor residual confirmado por biópsia da fossa

prostática12(B).

A ultra-sonografia transretal pode ser útil

para complementar o toque retal, especialmente

nos casos em que a recidiva se faz na porção

superior e anterior da anastomose vésico-uretral

ou no espaço retrovesical. Em geral, documenta-

se recidiva local em 50% dos casos com anormalidades

ultra-sonográficas, sendo que 1/3 dos

pacientes necessitam duas ou mais biópsias para

comprovação histológica de câncer13(B). No

entanto, até 70% dos pacientes com biópsias

negativas da fossa prostática ou da anastomose

vésico-uretral apresentam queda do PSA após

tratamento com radioterapia pélvica

adjuvante14,15(B). Por isso, o valor da USTR

ainda não está definido plenamente, já que uma

biópsia negativa não afasta a possibilidade de

recidiva local, e quando positiva, não garante a

inexistência de doença sistêmica. TC e RM têm

pouco valor para detectar recidivas locais quando

o toque retal é normal, pois há necessidade

de existir doença clínica mensurável para obtenção

de imagens adequadas, fato que, em geral,

não ocorre nos pacientes com pequenas elevações

do PSA ou com margens cirúrgicas microscopicamente

comprometidas16(B). Podem

ser úteis na detecção de metástases extraósseas16,17(

B). A RM com coil endoretal tem

demonstrado grande acurácia para detectar

recidivas locais18(B).

O mapeamento ósseo também tem baixa

acurácia nestes casos com doença residual

mínima. Após prostatectomia radical, o

mapeamento ósseo é negativo em 95% dos

casos quando o PSA é < 40 ng/ml19(B).

O ProstScint é um mapeamento de corpo

O mapeamento ósseo também tem baixa

acurácia nestes casos com doença residual

mínima. Após prostatectomia radical, o

mapeamento ósseo é negativo em 95% dos

casos quando o PSA é < 40 ng/ml19(B).

O ProstScint é um mapeamento de corpo

inteiro que utiliza um anticorpo monoclonal,

que se liga diretamente no antígeno específico

da membrana prostática (PSMA), expressado

predominantemente pelo tecido prostático

neoplásico. Não tem afinidade pelo PSA ou

fosfatases. Devido à falta de uniformização do

exame e à ausência de correlação histológica

entre o mapeamento positivo e recidiva tumoral

na maioria dos estudos, seu valor como método

de imagem está indefinido20(C).

A reconstrução de imagens e a resolução do

Pet-Scan apresentaram grande melhora nos últi

mos anos21(B). Entretanto, a real utilidade deste

método de imagem para investigação de pacientes

com câncer de próstata que apresentam elevação

progressiva do PSA ainda não foi definida22(B).

CONCLUSÃO

Diversos testes de imagem podem ser utilizados

para confirmação de recidiva local ou

sistêmica, mas resultados imprecisos ocorrem em

cerca 50% dos casos. Os parâmetros clínicos e

patológicos têm melhor acurácia para este fim.

CONDUTA NA ELEVAÇÃO DO PSA APÓS

CIRURGIA RADICAL

Não é claro como e quando pacientes com elevação

do PSA devem ser tratados23-25(B)26 (C)27(D).

Radioterapia direcionada à fossa prostática tem

sido utilizada para tratar pacientes com elevação

do PSA após prostatectomia radical que tenham

recidiva local, confirmada ou presumida, pelos

parâmetros clínicos e anatomopatológicos mencionados.

Nestes casos, queda do PSA pode ser esperada

em 20% a 83% dos casos (média: 50%),

após um seguimento mediano de dois a cinco anos;

sugerindo que um número significativo de pacientes

é, na verdade, portador de doença

sistêmica23(B). Foi publicado um documento de

consenso que recomenda o uso de radioterapia

conformacional para pacientes com PSA < 1,5

ng/ml na dose de 64Gy28(D). Níveis maiores de

PSA provavelmente indicam um risco aumentado

de micrometástases e limitam a efetividade do

tratamento local. A associação de radioterapia externa

com tratamento hormonal nestas situações

ainda está em investigação, e nenhuma recomendação

pode ser feita. Não foi confirmado aumento

da sobrevida nos pacientes com recidiva local

submetidos à radioterapia conformacional, embora

tenha sido demonstrada menor progressão local

da doença (6% vs 13%; p = 0,0001) e de

metástases à distância (11% vs 17%; p =

0,01)28(D). Estes dados são, entretanto, derivados

de estudos de baixa qualidade metodológica,

havendo a necessidade da realização de estudos

randomizados para definir a melhor conduta a ser

tomada.

Pacientes com recidiva sistêmica devem receber

tratamento hormonal (Tabela 2)14,29-33(B)34(C)28(D).

A época da sua introdução e o tipo de bloqueio

androgênico são controversos. O tratamento

hormonal precoce promove aumento de sobrevida

nos pacientes com doença sistêmica de baixo volume35-

37(A)38(D). No programa EPC (Early

Prostate Cancer), que visa analisar o impacto do

uso de 150 mg de bicalutamida em adição ao

tratamento convencional para câncer de próstata

localmente avançado, após um seguimento mediano

de três anos, houve uma diminuição do

risco de progressão da doença de 42% (risco relativo

0,58; p < 0,0001) quando comparados

com placebo. Os pacientes que fizeram uso precoce

de bicalutamida tiveram uma redução de

33% na presença de metástases ósseas (risco relativo

0,67; p < 0,0001)39,40(A).

RECOMENDAÇÃO

Pacientes com PSA elevado após

prostatectomia radical e com suspeita de recidiva

local devem receber pelo menos 64Gy

na fossa prostática, antes do PSA atingir 1,5

ng/ml. Esta recomendação é baseada em consenso

que utilizou estudos com baixo nível

de evidências e não é possível fazer uma recomendação

mais forte pela ausência de dados

de boa qualidade28(D).

Pacientes com recidiva sistêmica devem ser

submetidos a tratamento hormonal. Não está

claro qual a época ideal e qual o tipo de bloqueio

androgênico recomendado. Há evidências

que o tratamento hormonal precoce é superior

ao tardio em termos de sobrevida.

CONDUTA NA ELEVAÇÃO DO PSA APÓS

RADIOTERAPIA

Pacientes que preenchem os critérios de

recidiva bioquímica devem ser submetidos à

biópsia prostática, cerca de 18 a 24 meses, pois

este é o intervalo necessário para obtenção do

nadir do PSA28,41(D). Se negativa, o paciente

deverá ficar em observação vigilante, com nova

biópsia se o PSA se elevar. Se positiva, na

ausência de doença sistêmica, as principais

opções disponíveis são: 1) Observação controlada;

2) Prostatectomia de salvamento para

pacientes com boas condições clínicas;

3) Hormonioterapia; 4) Tratamentos investigacionais,

como crioterapia, braquiterapia associada,

terapia gênica, entre outros41(D)

(Algoritmo 1). Não existem estudos com

metodologia adequada para definir qual a

melhor recomendação terapêutica.

RECOMENDAÇÃO

Pode-se realizar biópsia para os pacientes com

recidiva bioquímica após radioterapia, caso a intenção

de tratamento seja resgate cirúrgico. Naqueles

com biópsia negativa, recomenda-se observação

controlada. Nos casos com biópsia positiva, não há

definição sobre qual o melhor tratamento a ser instituído;

deve-se individualizar a terapêutica.

CONDUTA NOS CASOS COM MARGENS

POSITIVAS E PSA NORMAL APÓS A

CIRURGIA RADICAL

Aproximadamente 1/3 dos pacientes com tumores

clinicamente confinados à próstata que se

submetem à prostatectomia radical têm margens

cirúrgicas comprometidas pela neoplasia. Consideram-

se margens comprometidas quando o carcinoma

toca a tinta nanquim na qual a peça foi

embebida após a operação. O exame

histopatológico deve definir se a próstata foi totalmente

removida, se a neoplasia é órgão-confinada,

quais os limites do comprometimento da


“cápsula” e se existe extensão extraprostática. Os

locais mais freqüentes de comprometimento de

margens são: a) Ápice e/ou uretra (40% a 60%);

b) Região posterior (40%); c) Base (20%); d)

Vesículas seminais (5% a 10%)42,43(B).

Pacientes com extensão tumoral extraprostática

ou margens cirúrgicas positivas podem

apresentar alto risco de recidiva local e/ou

sistêmica. Os tratamentos convencionais para

estes casos são: 1) Aguardar-se até uma eventual

elevação do PSA e então indicar se radioterapia

de salvamento (casos com recidiva local) ou tratamento

hormonal (casos com recidiva sistêmica);

2) Radioterapia adjuvante precoce da fossa

prostática. Não existem estudos com metodologia

adequada para caracterizar-se qual a melhor conduta

a ser instituída nestes casos.

Historicamente, considera-se que a invasão das

vesículas seminais é sugestiva de recidiva sistêmica

Conduta na Recidiva Bioquímica Após Radioterapia Externa ou Intersticial41(D)

Elevação do PSA após radioterapia externa ou intersticial

3 elevações consecutivas do PSA após o seu nadir

realizar biópsia após 18 a 24 meses

positiva negativa obs vigilante

considerar nova biopsia se

PSA elevar-se

tratamento hormonal

obs controlada

tratamento investigacionais

(crioterapia, branquiterapia etc.)

prostatectomia radical de

salvamento se expectativa

de vida > 10 anos

e, portanto, estes pacientes deveriam ser tratados

como portadores de doença disseminada. Entretanto,

34% destes pacientes podem manter PSA

< 0,2 ng/ml, cinco anos após a cirurgia44(B). Estes

pacientes podem ser observados, beneficiarem-se

de tratamento radioterápico adjuvante local ou de

tratamento hormonal45(B). Não existem estudos

que demonstrem aumento da sobrevida com tratamento

local ou sistêmico.

RECOMENDAÇÃO

Após a prostatectomia radical, pacientes com

PSA < 0,2 ng/ml e comprometimento das margens

cirúrgicas podem ser seguidos com observação

controlada, ou serem tratados com radioterapia.

Não existem informações adequadas sobre

como conduzir pacientes com invasão das vesículas

seminais. Na presença de recidiva bioquímica,

deve-se seguir as recomendações anteriores.

Algoritmo 1

Câncer de Próstata Localizado: Progressão Bioquímica (PSA) após Tratamento 9

Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

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